Hvernig verður hugræn atferlismeðferð aðgengileg í heilsugæslunni?

Í nýjasta tölublaði Læknablaðsins eru tvær athyglisverðar greinar sem eiga erindi við sálfræðinga. Þar skrifar Páll Matthíasson framkvæmdastjóri geðsviðs Landspítala ritstjórnargrein og telur að við höfum tilefni til bjartsýni þegar meðferð þunglyndis á í hlut. Kveikjan að grein Páls er önnur áhugaverð grein þeirra Engilberts Sigurðssonar geðlæknis, Þórdísar Ólafsdóttur lyfjafræðinema og Magnúsar Gottfreðssonar smitsjúkdómalæknis sem ber yfirskriftina „Hver eru viðhorf Íslendinga til þunglyndislyfja og hvaða þættir ráða mestu um mótun þeirra?“

…fjölbreyttari úrræði í heilsugæslunni

Umræða um þau efni sem síðari greining fjallar um verður að bíða betri tíma. Ég hef nú meiri áhuga á því sem Páll Matthíasson skrifaði. Í ritstjórnargreininni segir hann:

Sú aukning sem orðið hefur á notkun geðdeyfðarlyfja undanfarna áratugi er athyglisverð í ljósi þess að Íslendingar virðast átta sig vel á því að aðrar meðferðarleiðir gefast oft jafnvel eða betur gegn vægu þunglyndi, sérstaklega viðtalsmeðferð og hreyfing. Þeim sem þekkja til aðstæðna í heilsugæslunni, þar sem langflestir leita sér fyrst hjálpar, ætti ekki að koma slíkt á óvart. Aðstæður til að beita annarri meðferð en geðdeyfðarlyfjum eru þar afar takmarkaðar. Viðtalsmeðferð, einkum hugræn atferlismeðferð við þunglyndi, hefur þó vaxið mjög innan heilsugæslunnar undanfarin ár í markvissu rannsóknarsamstarfi við geðsvið Landspítala með fjármagni frá heilbrigðisráðuneytinu. Betur má þó ef duga skal. Ég leyfi mér að fullyrða að lykillinn að bættri, fjölbreyttari og skilvirkari meðferð þunglyndis hér á landi liggi í aukinni áherslu á fjölbreyttari úrræði í heilsugæslunni, með stuðningi og ráðgjöf geðsviðs Landspítala. Til þess að slíkt megi verða þarf áfram markvissa aðkomu og stuðning heilbrigðisráðuneytisins.

Hér er ekki hægt annað en taka undir næstum hvert orð. Mikilvægasti punktur Páls felur í sér kröfu um að smíða framkvæmdaáætlun sem er þrauthugsuð. Þessi punktur er auðvitað þegar hann leggur áherslu á að fjölbreytt úrræði þurfi að vera í boði í heilsugæslunni „með stuðningi og ráðgjöf geðsviðs Landspítala“. Spurningin er auðvitað hvað átt er við þegar talað er um „stuðning og ráðgjöf“. Ég held að Páll segi þetta svona eins almennt og hann getur svo orð hans og meiningar séu ekki túlkuð á þann veg að einn framkvæmdastjórinn á risaspítalanum sé nú að segja heilsugæslunni fyrir verkum – rétt eins og kóngur kveði sér hljóðs og ávarpi þegna sína.

Málið snýst um HAM

Við skulum gera okkur fullkomlega ljóst um hvað þetta mál snýst og tvístíga ekki eins og kötturinn í kringum heita grautinn. Hvernig getur hugræn atferlismeðferð vegna þunglyndis og kvíðavandamála verið aðgengileg fólki á vettvangi heilsugæslunnar sem er grunnþjónusta eða nærþjónusta almennings? Hér held ég að læknar – sem eru valdamestir á þessu sviði vegna stöðu sinnar – verði að hlusta á það sem sálfræðingar hafa að segja um þetta. Rétt eins og þeir hlusta hver á annan og lyfjafræðinga þegar lyf eiga í hlut.

Ein HAM-miðstöð fyrir allt landið

HAM verður aldrei flutt út í heilsugæsluna með því að ráða á hverja stöð sálfræðinga til að veita slíka meðferð. Rökin gegn þeirri aðferð eru þessi: (1) Aðeins er hægt að reikna með að einn eða tveir væru á hverri stöð og það er ekki hægt að ganga út frá því að þeir hafi nógu breiða færni í að beita HAM því ekkert okkar hefur það. (2) Með þessari aðferð er erfiðara að hafa stjórn á faglegum vinnubrögðum og tryggja þau; þetta liggur í smæð vinnustaðarins. (3) Handleiðslu og frekari þjálfun þarf engu að síður að leita út fyrir stöðina sem flækir málið. Mín skoðun er að taka okkur Bretana til fyrirmyndar í þessu efni eins og þeir standa að þeirri verkáætlun sem þeir kalla Increased Access to Psychological Treatment. Málið þarf að hugsa útfrá því þjónustusvæði sem á í hlut en ekki einstaka heilsugæslustöðvum eða stofnunum. Mátulegt þjónustusvæði að mati Breta er 200-300 þúsund manns. Það er á við allt Ísland. Miðstöð HAM á Íslandi ætti því að vera á einum stað. Það ætti að vera stofnunin sem ræður til sín fólk og rekur, þjálfar og veitir handleiðslu, vinnur að starfsmannaþróun og endurmenntun o.s.frv. og dreifir fólki á vinnustöðvar. Þetta merkir í stuttu máli að miðstöðin á ekki að vera neins staðar annars staðar en á Landspítalanum. Hvar hver og einn sálfræðingur (eða hjúkka ef útí það er farið) starfar í dagsins önn er allt annað mál. Sjálfsagt verður þetta þannig að sumir vinna eingönguí HAM-verinu á Landspítalanum, aðrir einn og tvo daga á einstökum heilsugæslustöðvum einni eða fleiri og jafnvel hjá félagsþjónustunni. Allt eftir því hvernig menn hafa ákveðið hvar hentugast er fyrir sjúklingana að sækja meðferð. Þessi HAM-miðstöð ætti að vera eining á geðsviði Landspítala undir stjórn sálfræðinga hvort sem hún væri sjálfstæð beint undir framkvæmdastjóra sviðsins eða hluti bráða- og ferlideildar (göngudeildarinnar). Þetta er bara skipulagslegt framkvæmdaatriði sem kemur í ljós hvernig best er að haga þegar kemur að framkvæmdum.

Dreifbýlisplássið Ísland

Nú er Ísland dreifbýlispláss og líklega þurfum við hlutfallslega meiri mannafla í þessi störf heldur en milljónaþjóðir þar sem hagkvæmni fjölda og þéttra byggða ásamt greiðum samgöngum nýtir mannafla betur. Við þurfum að vera opin fyrir því að þurfa að hafa útstöðvar þessarar HAM-miðstöðvar – líklega á einum eða tveimur stöðum á landinu og jafnvel þyrftu sum okkar að vera í hlutverki „farandþerapistans“. Það kemur líka til greina að stunda hluta meðferðarinnar á Skype með beinum tölvusamskiptum. Þetta þarf allt saman að ræða af skynsamlegu viti og svo ég vitni til Páls í lokinn: „Til þess að slíkt megi verða þarf áfram markvissa aðkomu og stuðning heilbrigðisráðuneytisins.“

Viðaukar:

[Hér á þessum vef eru tvær greinar frá 2007 um þessi málefni. Annars vegar þus um stefnu Breta í útbreiðslu hugrænnar atferlismeðferðar og hins vegar grein sem ég skrifaði í tímaritið Herðubreið.]

Átökin meðal geðlækna um DSM-V

Jæja, þá hefur stöðustríðið um nýja útgáfu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) náð nýjum áfanga. Ameríska Geðlæknafélagið hefur nefnilega frestað útgáfu fimmtu útgáfunnar alveg til ársins 2013. Þetta kemur fram í fréttatilkynningu sem er dagsett 11. desember síðastliðinn. [Sjá fréttatilkynningu: DSM-5 Publication Date Moved to May 2013]

Ég ætla ekki að fara að romsa uppúr mér öllu því sem mér liggur á hjarta um DSM – sem er bæði jákvætt og neikvætt. Sálfræðingar þurfa auðvitað að fylgjast með og setja sig inní þessa umræðu. Opinberar skilgreiningar á geðrænum vandamálum hafa bæði áhrif á dagleg störf okkar og einnig vísindalegar rannsóknir og að hverju þær beinast. Opinberir staðlar sem þessir hafa einnig áhrif á samfélagið allt bæði til góðs og ills.

Ábendingar vegna umræðunnar um DSM-V

Ég hef þefað uppi nokkur gögn til þess að létta undir með fólki að átta sig á hvað það er sem menn hafa verið að deila um og hvað er í húfi. Vísast er ég hlutdrægur þar sem ég tel fyrst og fremst fram gagnrýna framsetningu. Þar með hef ég komið þeim varnaðarorðum til skila.

Fyrst er rétt að kíkja í eitt af stórblöðunum. Ákvörðunin um að fresta útgáfu DSM-V á rætur sínar að rekja til deilna meðal digurra manna í geðlæknastétt þar vestra. Hér er um það bil ársgömul grein í New York Times sem varpar nokkru ljósi á álitaefnin – Psychiatrists Revise the Book of Human Troubles.

New Scientist er vefur sem gagnlegt er að heimsækja öðru hvoru. Þar er fjallað um þessi deilumál í leiðara 11. desember – Time’s up for psychiatry’s bible. Einnig er grein á New Scientist vefnum eftir Peter Aldhous – Psychiatry‘s Civil War – sem birtist sama dag og téður leiðari.

Hið klassíska þref um réttmæti þess að draga fólk og vanda þess í dilka

Þegar geðræn vandamál eru greind og búin til hugtök um þau mætum við tveimur náskyldum vandamálum. Í fyrsta lagi er það svo með hin andlegu vandamál sem talin eru til geðraskana, geðsjúkdóma eða hvað menn vilja nú kalla þau að það hafa aldrei verið uppgötvuð nein líkamleg kennimörk til að greina einn frá öðrum. Með öðrum orðum er ekki hægt að taka lífsýni úr fólki og skera úr um hvort það er haldið tilteknum geðsjúkdómi eða geðröskun. Þegar líkamlegir sjúkdómar eiga í hlut er að finna áþreifanlegan mun á fólki sem er sjúkt og heilbrigt og hægt að ganga úr skugga um hvort sjúkdómur er fyrir hendi með því að skoða lífsýni.

Þar að auki er skilgreiningin á hinum líkamlega sjúkdómi nokkuð ljós í prinsippinu – sjúkdómur felst í því að líffæri eða líffærakerfi sem hefur aðlögunargildi í náttúrulegu umhverfi lífverunnar er bilað… rækir ekki þetta náttúrulega hlutverk sem leiða má út frá þróunarsögu þeirrar skepnu sem í hlut á.

Menn þurfa því að fara aðrar leiðir þegar geðræn vandamál eiga í hlut. Stórkostlegar framfarir urðu í þessum efnum með tilkomu þriðju útgáfu DSM-III. Þá greindu menn vandamál eftir einkennum sem fólk bar á einhvern hátt utan á sér – annað hvort með hátterni sínu eða frásögnum um hugsun og líðan. Þannig losnuðu menn við að greina geðræn vandmál eins og sálgreinendur höfðu gert áður á grundvelli heilaspuna um rætur sálsýkinnar.

Hvergi kemur þessi bylting í greiningaraðferðum betur fram en þegar kvíði er annars vegar. Sálgreinendur hafa engan áhuga á þeim myndum sem kvíði tekur á sig eða hverju fólk kvíðir. Það er undirrótin í einhverri sálrænni togstreitu sem skiptir þá máli. Og réttmæti og áreiðanleiki slíkra greininga er vægast sagt á tæpasta vaði ef ekki hrein vitleysa eins og við vitum. Nú eru kvíðaraskanir greindar eftir því hvað það er sem fólk óttast eða kvíðir fyrir og hvernig það hegðar sér.

Hið klassíska þref á þessari grein snýst annars vegar um hvort það eigi rétt á sér yfirleitt að flokka fólk eða draga það í dilka. Með öðrum orðum deila menn um hvort þessir flokkar geðraskana séu yfirleitt til og hve hagnýtur þessi dilkadráttur er þegar kemur að því að aðstoða fólk í þrengingum sínum.

Hið klassíska þref um „sjúkdómsvæðingu“

Rökrétt framhald hinnar klassísku deilu um flokkun er svo deilan um „sjúkdómsvæðingu“. Hún felst í því að telja til sjúkdóma eða geðraskana það sem kann að vera eðlilegt frávik í mannlegu hátterni eða smíða úr sjálfskaparvítum og mannlegum mistökum einhvers konar sjúkdóma. Ég segi eins og Kristján Ólafsson í Spaugstofunni: Við skulum ekki fara nánar útí það hér.

Markaðssókn lyfjafyrirtækjanna

Það má hverjum manni vera augljóst að vísindasamfélagið er sjúkt þegar komið er á þetta svið sjúkdómaflokkunar í geðheilbrigðisfræðum. Með því að segja að það sé „sjúkt“ á ég við að hægt er að finna greinilega „bilun“ í líffærakerfi þess sem hamlar eðlilegri „aðlögun að náttúrulegu umhverfi“. Hið náttúrulega umhverfi vísindasamfélagsins er mannlegt samfélag. Hlutverk líffæra þess og líffærakerfa er að þjóna mannkyninu til heilla og framfara. Það er þess konar líffæri í samfélagskroppnum sem eiga að upplýsa okkur um veruleikann eins og hann er en ekki hvernig við höldum eða höfum hag af að hann sé. Þessi líffæri eiga líka að afla þekkingar sem hægt er að nýta til góðra verka með smíði lækningatækja, lyfja eða meðferðarúrræða af öðru tagi. Vísindin hafa lifað af í samfélaginu vegna þessa hlutverks sem þau leika. Alls konar hjáfræði hafa í aldanna rás dáið út – þó þau vissulega skjóti öðru hvoru upp kollinu og eigi sér mislangan líftíma (dæmi: frenólógía). Rétt eins og vanskaplingar í dýraríkinu verða til vegna stökkbreytinga en ná ekki að lifa af og mynda nýja tegund.

Lyfjafyrirtæki hafa hag af því að koma vörum sínum á markað. Það opnar því gríðarlegan markað og tekjumöguleika ef eitthvað vandamál hefur opinberlega verið viðurkennt sem sjúkdómur. Þá greiða tryggingafélög – einkareknar eða opinberar sjúkratryggingar – að hluta eða fullu fyrir lyfin. Sem eykur sölu þeirra auðvitað.

Þessi risafyrirtæki hafa því beinan hag af því að fjölga geðröskunum. Þegar þetta er haft í huga og svo hitt að rannsóknir í geðlækningum eru býsna háðar fjárstuðningi lyfjafyrirtækja, ráðstefnur og þing stéttarinnar styrktar af þessum apparötum og jafnvel endurmenntun hins óbreytta geðlæknis undir því komin hvort lyfjafyrirtæki eða umboðkompaní styrkja hann eða bjóða honum á námskeið og ráðstefnur….. þá er kominn augljós ógnvaldur ónæmskerfisins.

Ég er ekki að tefla hér fram ákærum á hendur einstakra manna eða persóna og heldur ekki fyrirtæki eða annarra lögaðila. Og heldur ekki fagfélaga. Ég er að benda á blind samfélagsöfl sem geta náð valdi á okkur öllum.

Svo virðist sem ráðsettir geðlæknar sem nú eru á eftirlaunum og áttu áður hlut að máli við smíði DSM-kerfisins hafi risið upp gegn þessum sjúkdómi sem við getum allt eins kallað „lyfjagróðaflensu“ eða „markaðsveirusýkingu“. Reyndar er ég nú svo ferkantaður og gamaldags í samfélagsgagnrýni minni að ég vil nú bara kalla þetta „ameríkaniseringu“. Einkarekstur heilbrigðisþjónustu, heilbrigðisvísinda þar sem hinn kapítalíski markaður stjórnar því alfarið hvort fólk nýtur vísindalegra framfara er amerískt fyrirbæri. Og í þvísa landi er heilbrigðiskerfið dýrast og jafnframt lélegast frá sjónarmiði hins óbreytta alþýðumanns. Það ætti síst að vera fyrirmynd félagslyndari Evrópubúa.

Letin yfirstigin – nýtt upphaf

Loksins hafði ég mig í að taka svolítið til á þessari vefsíðu, setja hana í spariföt og búa mig undir að geta staðið við áramótaheit. Ég var nefnilega að velta því fyrir mér hvort ég ætti ekki að lofa sjálfum mér að vera duglegri við að skrifa um sálfræði og sálfræðileg efni frá og með næstu áramótum.

Ég vona að kollegum mínum og vinum láti sér vel líka. Sjálfum finnst mér að sæmilega hafi tekist að setja þetta upp á prófessjónal hátt – svona af amatör að vera.

Íslenska sálfræðiþingið og starfsdagur á geðsviði LSH

Fyrsta Íslenska sálfræðiþingið verður haldið 30. apríl 2009. Það er ástæða til að minna alla sálfræðinga á þetta. Sumir hafa tekið áminningunni og undirbúa sig nú af kappi.

Sálfræðingar á geðsviði Landspítalans (fullorðinsdeildir) eru býsna áhugasamur og samhentur hópur. Þegar þeim varð ljóst að halda átti árlegt sálfræðiþing í vor á vegum Sálfræðingafélags Íslands og Sálfræðideildarinnar við háskólann tóku þeir sig saman og héldu “starfsdag” föstudaginn 20. mars. Efni þessa langa fundar var að ræða aftur og fram hvert framlag þeirra gæti verið til þingsins.

Nóg var að ræða því sálfræðiþingið er ekki aðeins samkoma þar sem kynna skal rannsóknir. Það er aðeins ein dagskrárdeild þingsins af þremur. Hinar tvær eru sálfræðingar og samfélag og svo klínísk-hagnýt sálfræði. Hópurinn ræddi því hvaða störf og úrræði ástæða væri til þess að kynna fyrir sálfræðingum almennt.

Það verður heilmikið efni sem þessi sálfræðihópur sendir inn – burt séð frá því hvað mikið efni hlýtur náð fyrir nefnd þeirri sem tekur ákvarðanir um dagskrá þingsins.

Að fundi loknum skunduðu flestir vinnufélagarnir á Vegamót til þess að ræða bókmenntir! Þannig er mál með vexti að hluti starfshópsins hefur stofnað einskonar bókaklúbb. Ákveðið er að sameinast um að lesa eina bók og koma svo saman á glaðri stund og ræða bókina. Að þessu sinni var Útlendingurinn eftir Albert Camus til umræðu. Voru umræður fjörugar og skemmtilegar. Fór Þórður Örn Arnarson sálfræðingur á kostum þegar hann súmmeraði upp verkið og leiddi fólk í allan skilning um hver kjarni þess væri.

Undirritaður las bók þessa fyrir rúmlega 30 árum og rifjaðist hún fljótlega upp fyrir honum þegar umræður hófust og blandaði sér að sjálfsögðu í umræðurnar og besservisseraðist sjálfum sér til ánægju og yndisauka.

Eftir dag sem þennan er ekki erfitt að skilja hvers vegna sálfræðingar á Landspítalanum hafa tekið sér vissa sérstöðu meðal sálfræðinga. Líklega eru þeir fjölmennasti einstaki starfshópurinn á landinu, félagsleg samheldni þeirra mikil meðal annars vegna þess hve margir ungir sálfræðingar í hópnum hafa verið bekkjarsystkin í námi til lengri eða skemmri tíma og síðast en ekki síst hefur hópurinn notið þess að fá að hafa nánast óheft frumkvæði og fengið sjálfdæmi um að móta störf sín.

Ekki er langt til ársþingsins…. Það verður haldið 30. apríl og skilafrestur efnis er 1. apríl. Ástæða er til að hvetja alla sálfræðinga til að taka þátt í þinginu og leggja til efni. Nánari upplýsingar eru á heimasíðu Sálfræðingafélagsins og einnig í grein formanns í Vefriti Sálfræðingafélagsins.

Kynningarfundur með verðandi sálfræðingum

Miðvikudaginn 18. mars var haldinn kynningarfundur með verðandi sálfræðingum sem útskrifast nú í vor. Flestir sálfræðinemarnir mættu á þennan fund (um 13 manns).

 

Á fundinum ræddi Pétur Tyrfingsson formaður félagsins eilítið um uppruna og sögu félagsins, stöðu sálfræðingastéttarinnar um þessar mundir og helstu verkefni sem stéttin stendur nú frammi fyrir.

Að loknu erindi formanns ræddu þær Helga Kristinsdóttir varaformaður og Guðfinna Halla Þoraldsdóttir framkvæmdastjóri um kjara- og atvinnumál sálfræðinga og fleira sem því tengist.

Fundur sem þessi er nýmæli í starfsemi félagsins og verður án efa framhald á þessu. Ég sé fyrir mér að við öldum fund sem þennan á hverju hausti fyrir þé sem eru að hefja framhaldsnám í sálfræði og að vori fyrir þá sem eru að ljúka náminu. Styrkja þarf tengsl sálfræðinema við félagið með öllum tiltækum ráðum og eru kynningarfundir sem þessi ein leiðin.

Framkvæmdastjórinn tók saman upplýsingar fyrir formanninn og er rétt að birta hér þrjár glærur sem kunna að vera áhugaverðar fyrir sálfræðinga og almenning.

Eins og sjá má fjölgar veitingu starfsleyfa mjög 1977. Skýringin á því er einfaldlega sú að lög um sálfræðinga voru sett 1976. Eftir það eru veitt u.þ.b. 3-15 leyfi árlega fram til 2001. Eftir það fjölgar mjög leyfisveitingu og er skýringin að fyrsti útskriftarhópur cand.psych. sálfræðinga frá HÍ fær leyfi 2001 og frá og með 2003 hefur sálfræðinga útskrifast árlega frá háskólanum hér.

Sálfræðingar á Íslandi hafa lært víða um lönd. Nú eru þeir sem lært hafa og útskrifast frá Háskóla Íslands orðin næst fjölmennasti hópurinn!